|
Медико-соціальні проблеми сім'ї
Том 12, № 1-2, 2007
ОБМЕН ОПЫТОМ
УДК 616.006.441-089.819
Н.П. Шматков
НОВЫЙ МИНИМАЛЬНО-ИНВАЗИВНЫЙ ПОДХОД К ОПЕРАТИВНОМУ ЛЕЧЕНИЮ
ЛИМФЕДЕМЫ
ООО Центр лимфохирургии им. Н. Шматкова
Ключевые слова: лимфохирургия,
туннелизация, спиралевидный дренаж, спиралевидное дренирование
Лечение
лимфедемы в мировой практике представлено тремя
направлениями: 1) терапевтическим; 2) хирургическим;
3) комбинированным (комплексным).
Хирургический метод чаще применяется
при запущенных формах болезни [1,7,8, 9]. Существуют
радикальные и паллиативные оперативные вмешательства
(рис. 1).
Паллиативные операции, по мнению
многих исследователей и клиницистов, дают непосредственный
кратковременный эффект, посему они бесперспективны
[14, 25].
Радикальные оперативные методы
более надежны, но из-за тяжести хирургического
вмешательства они сопровождаются различными осложнениями
(некрозами пересаженных кожных лоскутов, нагноениями,
наличием в процессе заживления грубых рубцов,
ухудшающих не только функциональные, но и косметические
результаты [17, 18]). Отсутствие гарантии рецидива
болезни, длительность стационарного и амбулаторного
лечения требует больших финансовых затрат.
Все вышеперечисленное делает
радикальные операции малопривлекательными [16].
Большую осторожность на согласие к радикальной
операции проявляют не только взрослые больные,
но особенно родители больных детей. Вышеназванные
причины сдерживают активность применения радикальных
операций не только среди хирургов общелечебной
сети, но и среди врачей специализированных клиник
[11, 19].
В последнее десятилетие широкую
огласку и популярность получили минимально-инвазивные |
|
оперативные вмешательства [ 1, 2, 8, 9].
Целенаправленного рационального,
комбинированного применения и определения места
малотравматичных операций при лимфедеме мы в литературных
источниках не встретили.
Проанализировав малоэффективность
дренирующих операций, мы пришли к выводу, что
главная причина при этом кроется в несоответствии
площади предлагаемых, дренажей к площади поражения,
и другого, что препятствовало в полной мере разрыву
патологического порочного круга и, естественно,
болезнь не купировалась полностью, быстро возвращалась
к исходному положению до операции и даже прогрессировала.
Безусловно, при этом и появляются пессимистические
выводы к трактовке таких операций [10].
В Центре лимфохирургии с учетом
вышеназванного внедрены минимально-инвазивные
оперативные вмешательства и их комбинации при
лечении лимфедемы (см. табл., рис. 2, 3, 4, 5),
Для уменьшения риска осложнений
радикальные операции мы предлагаем проводить только
в два этапа. При этом отказались полностью удалять
на голени фасцию (профилактика тромбоза и глубокой
венозной недостаточности). Фасцию очищаем от патологических
тканей до естественной толщины, выполняем пластику
фасции и после тщательного гемостаза пересаживаем
на фасцию перфорированный аутодермолоскут.
|
Рис. 1
Таблица. Оперативные
вмешательства и их комбинации при лечении лимфедемы
| Код |
№
варианта операции |
Название
операции |
| №
1 |
Ради
каль ные |
Вариант
№ 1 |
Одномоментная дермолипоэктомия,
дисекция и пластика фасции, аутодермопластика перфорированным
лоскутом по Тиршу |
| №
2 |
Вариант № 2 |
Многоэтапная дермолипоэктомия,
аутодермопластика по Тиршу на голени, на бедре или
одноэтапная и любой из вариантов № 7, 13,15 |
| №
3 |
П
а
л
л
и
а
т
и
в
н
ы
е |
Вариант № 3 |
Частичная (лоскутная) аутодермолипофасциоэктомия,
закрытие раневого дефекта местными тканями |
| №
4 |
Вариант № 4 |
Частичная (лоскутная) дермолипофасциоэктомия,
бесшовный ЛВА, спиралевидное дренирование по одному
из вариантов
№9-24 |
| №
5 |
Вариант № 5 |
Частичная (лоскутная) дермолипофасциоэктомия,
мышечная пластика в подкожную область в комбинации
одного из вариантов операций № 9-24 |
| №
6 |
Вариант № 6 |
Лимфовенозный анастомоз |
| №
7 |
Вариант № 7 |
Комбинация лимфодренирующих операций
(ЛВА) с 9 по 24 вариант, как метод выбора |
| №
8 |
Вариант № 8 |
Другие частичные резекционные операции |
| №
9 |
Вариант № 9 |
Конусная туннелизация верхней конечности,
спиралевидное дренирование |
| №
10 |
Вариант № 10 |
Конусно-стернальная туннелизация
верхней конечности, спиралевидное дренирование |
|
|
|
| Рис.
2. Больная Р., дермолипоэктомия,
дисекция, пластика фасции,
аутодермопластика по Тиршу на голени,
на бедре операция вариант №19
|
|
Рис.
3. Больная Р., после комбинированной операции |
|
|
С
11 по 24 вариант
минимально-инвазивные операции выполняются на
нижних конечностях, а также при одновременном
поражении половых органов. Суть их заключается
в том, что путем пункции или минимальных разрезов
кожи предложенными нами иглами-проводниками через
пораженные ткани в различном направлении с обязательным
выводом в здоровые области проводятся микроспиралевидные
дренажи. Причем количество их должно быть равным
или даже большим анатомического количества здорового
человека (например: 6-9 и более на нижней конечности
или 4-7 — на верхней конечности). При одновременном
поражении поверхностного и глубокого лимфатических
коллекторов один микроспиралевидный дренаж под
контролем видеотехники лапароскопа проводится
через брюшную полость и выводится на переднюю
брюшную стенку. Для активной аспирации застойной
жидкости к проксимальным концам дренажей подключаются
резиновые груши, а в дистальные — капельно диализирующие,
обезболивающие, лимфостимулирующие и антисептические
лекарственные растворы (патент № 1811409). Чаще
при вторичной лимфедеме через небольшой разрез
в верхней трети бедра выполняем бесшовное лимфовенозное
шунтирование. На вторые сутки к лечению добавляется
наружная пневмокомпрессия (например, индивидуальным
пневмокомпрессионным аппаратом ИКА-1),
|
| |
| Рис.
5. Конусно-стернально-брюшная туннелизация верхней
конечности,
спиралевидное дренирование |
сверхмощная
магнитотерапия (1000-1500 эрстед). Через 7 дней
микродренажи удаляют, продолжая пневмокомпрессионную,
лимфостимулирующую терапию еще 7 дней. Выписка
больного проводится через 2 недели.
Наш опыт дает основание сделать
вывод: применяя вариант №1, 2
радикальной операции на голени лучше одновременно
применить на бедре при его поражении любой из
вариантов № 7, 13, 15. При этом отпадает необходимость
радикального этапа вмешательства на бедре.
Что касается вариантов
№ 3, 4 то мы их применяем только как метод для
ускорения уменьшения больших деформаций (убрать
нависающие кожные фартуки, опухоли-лимфомы), но
с обязательным применением предложенных нами дренирующих
операций по вариантам № 9-24.
Вариант № 5
частичной резекционной операции с обязательным
применением технических средств в модификации
на бедре пластикой мышц бедра. В данном случае
выводится только прядь мышц и обязательно проводится
спиралевидный дренаж из подкожной области в подфасциальную
область.
Вариант № 6.
Лимфовенозный анастомоз применяется в ЛЦШ только
по собственной методике без швов с обязательным
усилением движения лимфы по лимфатическому сосуду,
пересаженному в вену (патент № 74093).
Вариант № 7
— наиболее часто применяемый при вторичной лимфедеме
в ЛЦШ. При применении комбинаций ЛВА и лимфодренирующих
операции № 9-24 достигаются лучшие результаты.
Вариант № 8
закодирован только для применения других предлагаемых
частично-резекционных операций. Эти операции в
ЛЦШ не используются.
Особенно обращаем внимание на внедренные в ЛЦШ
варианты оперативных вмешательств при лимфедеме
(№ 9-24). Операции назвали: «Туннелизация пораженной
подкожной клетчатки с применением новых технических
средств с отводом лимфы с измененной зоны в здоровую»
Каждый вариант имеет дополнительное
название в зависимости от направления, |
|
локализации
и формы туннели (конусная, параллельная, продольная,
брюшная, паховая, стернальная и т. д.)
Необходимо отметить, что все
предложенные операции вариантов № 9-24 полизональные.
Туннелей выполняется столько, сколько зон поражено,
чаще для увеличения площади соприкосновения дренажа
с площадью поражения ставится несколько спиралевидных
и даже двойных дренажей. Наш опыт по внедрению
и отработке практического применения предложенных
вариантов операций № 9-24 для лечения лимфедемы
позволил сделать вывод:
1. Новые минимально-инвазивные
оперативные вмешательства особенно
показаны в начальных стадиях болезни
и для лечения лимфедемы у детей.
2. Предложенные операции могут
также
применяться как дополнения к другим опе-
ративным вмешательствам.
3. Применение новых вышеназванных
операций дает возможность перевода с мно-
гоэтапных операций в одноэтапные.
4. Предложенные оперативные
вмеша-
тельства уменьшают или прекращают ослож-
нения (атаки рожистого воспаления и др.).
5. Дают возможность ускоренного
вос-
становления функций пораженного органа.
6. Сокращают время лечения.
7. Достигается хороший косметический
эффект.
8. Такие операции экономически
более выгодны.
Больные, принявшие оперативное
лечение по вышеназванным вариантам, должны минимум
1-2 года находиться под наблюдением оперировавшего
врача, периодически, особенно в первый год (2-3
раза), проводить стационарное и индивидуальное
компрессионное лечение, медикаментозную терапию.
Минимально-инвазивные оперативные
вмешательства и их комбинация при лечении лимфедемы
являются методом выбора и рекомендуются для применения
в клинической практике.
|
Н.П. Шматков
НОВИЙ МІНІМАЛЬНО-ІНВАЗИВНИЙ ПІДХІД ДО ОПЕРАТИВНОГО ЛІКУВАННЯ
ЛІМФЕДЕМИ
ООО Центр лімфохірургії ім. Н. Шматкова
Ключові слова: лимфохирургия, туннелизация,
спиралевидный дренаж, спиралевидное дренирование
На основі аналізу сучасних літературних джерел, власних
даних автором показані переваги радикальних оперативних
втручань при лікуванні лімфедеми. У випадку відмови
від радикальної операції, особливо у дітей, автором
запропоновано 15 нових методик лікування лімфедеми,
доведені їх переваги (Мед.-сод. проблеми сім'ї. — 2007.
— Т. 12, № 1-2. — С. 97-102).
Н.П. Шматков
НОВЫЙ МИНИМАЛЬНО-ИНВАЗИВНЫЙ ПОДХОД К ОПЕРАТИВНОМУ ЛЕЧЕНИЮ
ЛИМФЕДЕМЫ
ООО Центр лимфохирургии им. Н. Шматкова
Ключевые слова: лимфохирургия, туннелизация,
спиралевидный дренаж, спиралевидное дренирование
На основании анализа современных литературных источников,
собственных данных автором показаны преимущества радикальных
оперативных вмешательств при лечении лимфедемы. В случае
отказа от радикальной операции, особенно у детей, автором
предложено 15 новых методик лечения лимфедемы, доказаны
их преимущества (Мед.-соц. проблемы семьи. — 2007.—
Т. 12, № 1-2. — С. 97-102).
N.P. Shmatkov
NEW MINI-INVASIVE APPROACH TO THE SURGICAL TREATMENT
OF LYMPHEDEMA Ltd Center for Lymphosurgery named after
N. Shmatkov
Key words: lymphosurgery, forage, spiral
drain, spiral drainage
Modern literature data and the author's own data were
analyzed and the advantages of the radical operative
interventions are shown. If the radical operation is
refused, especially in children, the author has suggested
fifteen new methods of lymphedema treatment, the advantages
of these methods are proved (Med. Soc. Probl. Family.
— 2007. — Vol. 12, N. 1-2. — P. 97-102).
|
ЛИТЕРАТУРА
|
1.
Алиев M.M. Лимфодренирующие операции при хроническом
лимфатическом отеке нижних конечностей // Вестн.
лимфологии. —-2006. — № 2. —С. 38.
2. Александров В.Б. Лапароскопические
технологии в колоректальной хирургии. —
М.: Медпрактика, 2003. — 188 с.
3. БардычевМ.С., Пасов В.В.,
Туркин О.И.,
Краснов А.С. Вторичная слоновость верхних
конечностей у больных после комбинированного лечения
рака молочной железы: Хирургическое лечение и
отдаленные результаты // Российский онкологический
журнал. — 2002. — № 1. — С. 13-17.
4. Бокерия Л. А., Махалдиани
З.Б., Виниашвили М.Б. Современные методы хирургического
лечения фибрилляции предсердий. Минимальноинвазивные
и торакоскопические операции // Анналы ритмологии,
Москва НЦССХ им. А.Н. Бакулева, — 2006. — № 2.—
С. 17-27.
5. Барсуков А.В., Лемешко З.А.,
Сергеев И.Е., Момджян Б.К, Малоинвазивные вмешательства
под ультразвуковым контролем в клинике внутренних
болезней. — М.: Медпрактика, 2005. — 192 с.
6. Брицкая Н. Чрезкожные чрезпеченочные
методы декомпрессии билиарного тракта в лечении
больных с механической желтухой опухолевого генеза
// Харківська хірургічна школа. — 2006. - С. 62-64.
7. Дрюк Н.Ф., Домбровский Д.Б.
Метод хирургического лечения «Слоновости» (элефантиаза)
конечности: старая философия, новый подход //
Клінічна хірургія. — 2006. — №1. — С. 38-43.
8. Володось С.Н. Субинтимальная
ангиопластика — современный малоинвазивный метод
лечения больных с критической ишемией нижних конечностей
// Серце і судини. — 2005.— Mb 3. — С. 100-104.
9. Егиев В.Н., Рудаков М.Н.,
Зорни Е.А. Малоинвазивные методики в хирургии
доброкачественных узловых образований молочной
железы // Эндоскопическая хирургия. — 2005. —
№ 4. — С. 60-63.
10. Караванов Г.Г., Ретвинский
А.Н. Слоновость конечностей. — К.: Здоровье, 1967.
— 133 с.
11. Краковский Н.И., Савченко
Т.В. Опыт хирургического лечения слоновости нижних
конечностей // Сов. мед. — 1966. — № 9.— С. 80-83.
12. Кривченя Д.Ю., Дубровін
О.Г., Пригнула В.П., Метленко О.В., Руденко Є.О.,
Дужа Т.В., Коломоєць І.В., Палкіна I.С., Джабарин
К.З.А. Малоінвазивні методи лікування стенозів
стравоходу у дітей // Шпитальна хірургія. — 2005.
— № 3. — С. 68-71.
13. Курбатов Д.Г., Щетинин В.В.
Мало- инвазивная хирургия мужских половых органов.
— М.: Медпрактика, 2005. — 92 с. 14.
Малахов Н.И. Отдаленные результаты наложения прямых
лимфовенозных анастомозов по поводу слоновости
нижней конечности // Хирургия. — 1978. — № 9.
— С. 72-76. |
|
14.
Малахов Н.И. Отдаленные результаты наложения прямых
лимфовенозных анастомозов по поводу слоновости
нижней конечности // Хирургия. — 1978. — № 9.
— С. 72-76.
15. Малоинвазивная хирургия
России. — 2003: Справочник. — СПб.: Человек, 2003.
16. Медведев П.М. К методике
оперативного лечения слоновости // Вестн. хир.
— 1960. — № 6. — С. 108-112.
17. Мидленко В.И., Чарышкин
А.Л. Результаты Малоинвазивных оперативных вмешательств
в лечении перфоративных гастродуоденальных язв
с помощью универсального рамочного ранорасширителя
// Вестник новых технологий. — Тула, 2006. — №3.
— С. 131-132.
18. Могутов М.С., Сеча А.Н.,
Патрунов Ю.Н., Александров Ю.К. Осложнения и побочные
эффекты Малоинвазивных методик лечения узлов щитовидной
железы // Ультразвуковая и функциональная диагностика.
- 2006. — № 2. — С. 29-36.
19. Покровский А.В., Спиридонов
А.А., Тхор С.Н. К вопросу о показаниях и технике
формирования лимфовенозного анастомоза при лимфедеме
конечностей // Клиническая хирургия, — 1971. —
№ 9. — С. 11-14.
20. Покровский А.В., Спиридонов
А.А., Тхор С.Н. Показания и техника для создания
лимфо-венозного анастомоза при лимфедеме конечностей
// Клин. хир. — 1971. — №9. — С.11-15.
21. Поташов Л.В., Васильев В.В.,
Семенов Д.Ю., Кудреватых И.П., Щетинин В.Н., Османов
З.Х., Емельянова Н.П. Развитие «Малоинвазивной
хирургии» — результаты внедрения новых медицинских
технологий // Медицинский академический журнал.
— 2003. — № 4. — С. 66-70.
22. Пучков К.В., Баков B.C.,
Иванов В.В, Симультанные лапароскопические оперативные
вмешательства в хирургии и гинекологии. — М.:Медпрактика,
2005. — 168 с.
23. Разумовский А.Ю., Алхасов
А.Б., Куликова Н.В., Рачков В.Е., Гандуров С.Г.
Малоинвазивная хирургия в лечении гастроэзофагеального
рефлюкса у детей // Детская хирургия: научно-практический
журнал. — 2006. — № 3 . — С. 9-12.
24. Русак П.С. Малоінвазивні
технології в лікуванні абсцесів черевної порожнини
у дітей // Хірургія дитячого віку. Том III. —
2006. — № 4. — С. 23-25.
25. Трошков А.А., Матешук Р.В.,
Ляпис М.А. Врожденная слоновость у детей // Хирургия.
— 1971. — № 4. — С. 100-104.
26. ХасановА.Г. Бадретдинов
А.Ф., Нуртдинов М.А., Бакаев И.М. Результаты минимальноинвазивных
вмешательств при повторных операциях на органах
брюшной полости // Хирургия, журнал им. Н.И. Пирогова.
— 2006. — № 11. — С. 29-32.
27. Шматков Н.П. Одновременная
лимфаденэктомия и лимфовенозное шунтирование как
способ профилактики вторичного элефантиаза //
Материалы конференции «Новое в лимфологии», —
М., 1993. — 116 с.
|
Поступила в редакцию 05.03.2007 г.
|
