Варианты оперативных вмешательств и их комбинации при лечении лимфедемы.

   При лечении лимфедемы большинство хирургов отдают предпочтение оперативным методам лечения. Существуют радикальные и паллиативные оперативные вмешательства (рис. 1).

   Паллиативные операции, по мнению многих исследователей и хирургов, дают непосредственный кратковременный эффект, посему они бесперспективны. Радикальные оперативные методы более надежны, но из-за тяжести хирургического вмешательства, нередкими осложнениями (некрозами пересаженных кожных лоскутов, нагноениями, наличием в процессе заживления грубых рубцов, ухудшающих не только функциональные, но и косметические результаты). Отсутствие гарантии рецидива болезни, длительность стационарного и амбулаторного лечения требует больших финансовых затрат.

   Все выше перечисленное делает радикальные операции малопривлекательными. В основном большую осторожность проявляют не только взрослые больные, но и родители больных детей. Выше названные причины сдерживают активность применения радикальных операций и хирургов общелечебной сети.

   Учитывая большой срок лечения лимфедемы радикальным методом – дермолипофасциоэктомией, и наличием выраженной мышечной деформации, глубокой венозной недостаточности при удалении фасции, в МНЦКЛ методика радикальной операции изменена и ее суть заключается в следующем: тотально удаляется только кожа и подкожная клетчатка, проводится дисекция фасции и, если она «растянута», проводится ее пластика. После полного гемостаза на фасцию укладывается перфорированная аппаратом аутокожа местами подшивается кетгутом. Покрываются пересаженные аутолоскуты кожи марлевыми салфетками с камфорным маслом. Производится бинтование эластичным бинтом. Обязательно дренирующее положение конечности в послеоперационном периоде.
   Такую операцию мы отнесли к варианту №1 (см. таблицу №1).

Рисунок 1.

Таблица №___1___
Оперативные вмешательства их комбинация при лечении лимфедемы

   Все предложенные операции и их варианты анализируются специальным программным обеспечением.

   Наш 30-летний опыт дает основание сделать вывод: применяя вариант № 1 радикальной операции на голени лучше одновременно применить на бедре при его поражении любой из вариантов № 7,13,15. При этом отпадает необходимость радикального этапа вмешательства на бедре.

   Что касается варианта №3, то мы его практически не применяем, предпочитаем варианты № 4,5. Частичные резекционные операции, на наш взгляд, имеют право применения только как метод для ускорения уменьшения резких деформаций, убрать нависающие кожные фартуки, опухоли-лимфомы, но с обязательным применением дренирующих операций с применением технических средств по вариантам № 9-24.

   Вариант №5 частичной резекционной операции с обязательным применением технических средств в модификации на бедре пластикой мышц бедра. В данном случае выводится только прядь мышц и обязательно проводится спиралевидный дренаж из подкожной области в подфасциальную область.

   Вариант № 6 Лимфовенозный анастомоз, применяется в МНЦКЛ только по собственной методике без швов с обязательным усилением движения лимфы по лимфатическому сосуду, пересаженному в вену.

   Вариант № 7 наиболее часто применяемый при вторичной лимфедеме в МНЦКЛ. При применении комбинаций ЛВА и лимфодренирующих операции № 9-24, достигаются лучшие результаты (патенты № 74093, 1811409).

   Вариант № 8 закодирован только для применения у онкологических больных и других предлагаемых частично-резекционных паллиативных операций.

   Особенно обращаем внимание на новые, внедренные в МНЦКЛ, варианты оперативных вмешательств при лимфедеме (№ 9-24). Операцию назвали: «Туннелизация пораженной подкожной клетчатки с применением новых технических средств с отводом лимфы с измененной зоны в здоровую».

   Далее каждый вариант имеет свой номер в зависимости от локализации строения и формы туннели (конусная, параллельная, продольная, брюшная, паховая, стернальная и.т.д.)

   Необходимо отметить, что все предложенные операции вариантов № 9-24 полизональные. Туннелей выполняется столько, сколько зон поражено, чаще для увеличения площади соприкосновения дренажа с площадью поражения ставится несколько спиралевидных и даже двойных дренажей. 30-летний опыт внедрения, отработки практического применения предложенных вариантов операций № 9-24 для лечения лимфедемы позволил сделать вывод:

1. Новые оперативные вмешательства малотравматичны, особенно показаны для лечения лимфедем у детей. Причем они зависят от формы (первичной или вторичной).
2. После применения новых вышеназванных операций, прекращаются атаки рожистого воспаления.
3. Восстанавливаются функции конечностей.
4. Малый срок лечения (10-12 дней).
5. Хороший косметический эффект.

   Больные должны минимум 3-5 лет находиться под наблюдением оперировавшего врача, периодически, особенно в первый год (2-3 раза), проводить стационарное и индивидуальное компрессионное лечение, медикаментозную терапию.

   Оперативные вмешательства и их комбинация при лечении лимфедемы являются методом выбора и рекомендуются нами к применению в клинической практике.

   Проанализировав малоэффективность паллиативных операций, мы пришли к выводу, что главная причина при этом кроется в несоответствии площади предлагаемых дренажей с площадью поражения, что препятствовало в полной мере разрыву патологического порочного круга (рис. 2) и, естественно, болезнь не купировалась полностью, быстро возвращалась к исходному положению до операции и даже прогрессировала.    Безусловно, при этом и появляются пессимистические выводы к трактовке таких операций.

   В Межрегиональном Научном Центре Клинической Лимфохирургии с учетом вышеназванного внедрены оперативные вмешательства и их комбинации при лечении лимфедемы. (см. табл. №1)

ПАТОЛОГИЧЕСКИЙ ПОРОЧНЫЙ КРУГ ПРИ ЛИМФЭДЕМЕ

Рисунок 2.

Схемы вариантов операций при лимфедеме

Вариант №1
Одномоментная, дермолипоэктомия, дисекция и пластика фасции, аутодермопластика
перфорированным лоскутом по Тиршу

Вариант №2
Дермолипоэктомия, аутодермопластика по Тиршу на голени, на бедре и любой из вариантов №9-24