Лимфовенозный анастамоз (ЛВА) и пути повышения его эффективности

Создание лимфовенозного анастамоза при лимфатических отеках актуально и все более широко применяется в хирургической практике. Однако результаты этих операций, как непосредственные, так особо отдаленные, не могут считаться удовлетворительными. По данным Р.М. Цыбран, В.Я. Золотаревского, Т.В. Савченко и др. существуют два пути для повышения эффекта операции ЛВА.

1. Во-первых, необходим тщательный отбор больных.
2. Во-вторых, совершенствование хирургической методики выполнения ЛВА и разработке более эффективного консервативного лечения.

Авторами установлена прямая зависимость между местом выбора для наложения ЛВА, числом созданных анастамозов и полученных результатов.

Важным условием для функционирования ЛВА авторы считают хорошее поступление лимфы по лимфатическим сосудам. Наряду с лимфостимуляцией, для достижения поставленной задачи авторы применяли пневмокомпрессионный массаж конечностей.

На наш взгляд, существенным недостатком в методике микрохирургической операции ЛВА является травмирование стенки вены и наложение нитей, даже 8/о или 10/о-11/о, так как любое инородное тело ведет к рубцеванию, сужению и прекращению функции ЛВА. Немаловажной причиной, ведущей к прекращению функционирования ЛВА, на наш взгляд, является создание дефекта в вене во время микрохирургической операции , так как при повышении венозного давления, при движении и др. состояниях кровь с вены забрасывается в анастомозированный участок лимфатического сосуда и при недостаточном лимфообращении тромб организуется и перекрывает анастамоз.

С целью повышения эффективности операции ЛВА и ликвидации выше названных причин, приводящих к ранней обтурации ЛВА, в МНЦКЛ выполняется бесшовный ЛВА по нашей методике.

Сущность ее заключается в следующем: после выделения лимфатического сосуда с сохранением вокруг него естественного жирового каркаса, его закрепляют фиксатором (изобретение № 1274684), катетеризируют микрокатетером с окнами (рацпредложение № 1033 от 14.01.1974 г.), в ретроградном направлении с помощью ранорасширителя (авторское свидетельство № 624614). Микрокатетер в лимфатическом сосуде закрепляют кетгутовой лигатурой у основания расширенной его рабочей поверхности. 0,5 объема стенки лимфатического сосуда иссекают над рабочей частью катетера. Выделенную вену ниже катетеризируемого участка лимфатического сосуда на 3-5 см фиксируют вышеописанным фиксатором, пунктируют иглой от центра к периферии в двух местах с вколом и выколом на расстоянии равном рабочей части катетера.

В просвет иглы вводят концы нитей, фиксирующие рабочую часть микрокатетера и свободный конец микрокатетера. Вместе с иглой проводят по ходу просвета вены свободный конец катетера и лимфатический сосуд и выводят за пределы вены. Причем находящийся на лимфатическом сосуде узел лигатуры вместе с жировым каркасом дополнительно фиксируют к окружающим вену тканям, которые тампонируют выходящее отверстие из вены, и тем самым останавливают кровотечение из вены. Свободный конец микрокатетера выводят наружу на кожу.

Таким образом, в просвете вены с сохраненным венозным кровотоком находится половинная часть лимфатического сосуда. Окна в рабочей части микрокатетера закрыты стенкой лимфатического сосуда, и кровь в просвет лимфатического сосуда не попадает.

К микрокатетеру, находящемуся в лимфатическом сосуде, подключается декомпрессионный микроаппарат.

Рисунок 13. ЛВА

Лимфа свободно проходит в окна и выходит по катетеру наружу. Лимфатический сосуд в месте анастамоза с веной на катетере не спадается, а модулируется в стенке вены в виде круга. Рубцевые изменения в течени 7-12 суток если и развиваются, то незначительные, так как лимфатический сосуд к стенке вены подводится с окружающим его фиброзно-жировым каркасом, и между стенкой вены и лимфатическим сосудом нет инородного тела (шовного материала). Активная декомпрессия лимфы с лимфатического сосуда способствует приему лимфы из клеток.

Благодаря применению специального инструментария (расширителя лимфатического сосуда, фиксатора сосуда, специального микрокатетера) удается стенку вены не пересекать, а пунктировать и расширять при наложении вышеописанным образом лимфовенозного анастамоза, что дает дополнительную возможность создания лимфовенозного клапана, препятствующего забросу крови в лимфатический сосуд через 7-12 дней после удаления микрокатетера.

Надежность наложения лимфовенозного, бесшовного анастамоза с помощью известного инструментария, гарантирует длительное сохранение его функций, что позволяет рекомендовать данный метод в клиническую практику.