Украинский центр научной медицинской информации
и патентно-лицензионной работы

 

 

 

 

 

 

 

 

 

МЕТОДИКА КАТЕТЕРИЗАЦИИ ЛИМФАТИЧЕСКИХ СОСУДОВ И ЭНДОЛИМФАТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ В КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ

(методические рекомендации)

Киев - 2006

Предприятие-разработчик:
ООО "Центр лимфохирургии им. Н.Шматкова"

Автор:
Шматков Николай Павлович – кандидат медицинских наук, директор.
Тел. по Украине: 8-(06257)-4-66-70
международный: 8-10-3806257-4-66-70
www.lymphocenter.com.ua E-mail: shmatkov@skif.net

Рецензенты:

Никульников Павел Иванович – главный сосудистый хирург МЗ Украины, заведующий сосудистым отделением Института хирургии и трансплантологии АМН Украины, доктор медицинских наук

Максименко Виталий Борисович – зам. директора по научной работе Института сердечно-сосудистой хирургии им. Н.М.Амосова, доктор медицинских наук, профессор

Миминошвили Омари Исидорович – зав. кафедрой госпитальной хирургии Донецкого Государственного Медицинского Университета им. М.Горького, доктор медицинских наук, профессор

Председатель проблемной комиссии по хирургическим специальностям Донецкого Государственного Медицинского Университета им. М.Горького:
Иващенко Владимир Васильевич – зав. кафедрой общей хирургии, доктор медицинских наук, профессор

-2-

СОДЕРЖАНИЕ

-3-

   ВВЕДЕНИЕ

   Лимфатическая система в виде сосудов и узлов обеспечивает в организме очень важные функции всасывания из тканей продуктов обмена, жидкости, отведения из клеток токсических метаболитов, микробных тел, др. частиц, участвует в реакциях иммунитета, и цитопоэза.

  Во многих клиниках нашей страны и за рубежом при различных патологических состояниях проводится пункционный метод введения в лимфатические сосуды диагностических и лекарственных препаратов, требующий сохранения на время введения лекарственных препаратов открытой раны и длительного покоя. Малейшее шевеление больного приводит к повреждению лимфатических сосудов.

   Длительное, многократное введение в лимфатическую систему лекарственных препаратов путем катетеризации лимфатических сосудов требует усовершенствования.

   Клиницистами предложено множество способов катетеризации лимфатических сосудов, заключающихся в надсечении (повреждении) стенки лимфатического сосуда или в прокалывании иглой, с последующим введением острого конца микрокатетера. Некоторые способы технически сложны и приводят к трудностям введения микрокатетера, частому повреждению стенки сосудов, закупорке и непроходимости микрокатетера из-за неравномерной его деформации.

   Практический интерес при длительном эндолимфатическом введении лекарственных препаратов может иметь предложенная нами методика катетеризации лимфатических сосудов, сущность которой заключается в применении специальных инструментов, защищенных патентами, авторскими свидетельствами, рационализаторскими предложениями, дающих возможность гарантированного введения в лимфатический сосуд любого диаметра атравматического микрокатетера. Лимфатический сосуд при этом не надсекается (не повреждается), а прокалывается и расширяется. Микрокатетер с атравматическим концом вводится за пределы

-4-

дессоризированного участка, окруженного естественным каркасом. Это предотвращает разрыв лимфатического сосуда во время введения и инфузии, а также лимфорею после удаления микрокатетера по окончании инфузии лекарственных препаратов.

   Часть специального набора инструментов для катетеризации лимфатического сосуда по нашим патентам выпускает Институт сверхтвердых материалов: 04074, г. Киев-74, ул. Автозаводская, 2.
За последние 50 лет в Украине методические рекомендации по предлагаемой теме не выпускались.

   В разработанных нами методических рекомендациях изложена методика катетеризации лимфатических сосудов. Подробно описаны инструменты, приспособления и методы фиксации микрокатетеров в сосуде и на коже.

   Настоящие методические рекомендации предназначены для сосудистых хирургов, анестезиологов-реаниматологов, хирургов, онкологов, гинекологов и других специалистов.

ПОКАЗАНИЯ К КАТЕТЕРИЗАЦИИ ЛИМФАТИЧЕСКИХ СОСУДОВ

   Показаниями к катетеризации лимфатических сосудов являются:
   - необходимость исследования лимфатической системы (лимфография) при ее поражении или изменении при злокачественных и других заболеваниях;
   ­ проведение эндолимфатической антибластической и антимикробной терапии при опухолевых заболеваниях лимфоретикулярной системы, при других онкологических, инфекционных заболеваниях, перитоните, септических состояниях;
   ­ необходимость усиления лимфооттока и обеспечения дренажа при вторичных лимфостазах;
   ­ необходимость лимфовенозного шунтирования.

ПОДГОТОВКА БОЛЬНЫХ

   В подготовку больных к катетеризации включаются все мероприятия, касающиеся оперативных вмешательств: проведение беседы о необходимости исследования или лечения, принятие ванны,

-5-

туалет предполагаемой раневой поверхности (бритье, обработка антисептиком). Премедикацию перед катетеризацией проводят только онкологическим больным, у которых имеет место болевой синдром, а вынужденное положение конечности в момент операции усиливает боль. При этом рекомендуется подкожное введение 1,0 мл 1-2% раствора промедола или другого наркотика с добавлением 1,0 мл 1% раствора димедрола.

СПЕЦИАЛЬНЫЕ ТЕХНИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА

   При проведении операции – катетеризации лимфатических сосудов применяются стандартный набор хирургических инструментов и предлагаемые нами специальные технические средства.

Таблица № 1

П Е Р Е Ч Е Н Ь
специальных инструментов для катетеризации сосудов

СПОСОБ ИЗГОТОВЛЕНИЯ МИКРОКАТЕТЕРОВ
И УСТРОЙСТВО ДЛЯ ЕГО ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ

   Широко известно изготовление микрокатетера традиционным методом – путем вытяжения полихлорвиниловых трубок, диаметром 1-1,2 мм после нагревания в горячей воде, над паром, горелкой, лампой до тех пор, пока не будет получен нужный диаметр (0,4-0,9 мм).

   Среднюю часть такого вытянутого микрокатетера острым лезвием рассекают под углом 45° и получают два микрокатетера.
   
   Нами рекомендуется изготавливать микрокатетеры методом пластической деформации на специальном фильерном устройстве (см. рис. 1), патент № 1813000, состоящем из корпуса с

-6-

фильерной планкой, на которой выполнен ряд отверстий различного диаметра (от 0,1 до 1,0 мм). На корпусе имеются отметки общей и рабочей длинны микрокатетеров. По предложенному способу микрокатетеры изготавливаются следующим образом:
   ­ полиэтиленовую трубку диаметром 1-1,5 мм длиной 25-30 см предварительно (вручную) в средней части вытягивают до максимально малого диаметра, рассекают там же лезвием под углом 15° к оси на две заготовки;
   ­ заостренным концом заготовку заправляют в соответствующие фильерные отверстия (см. рис. 2, а) и вставляют в трубку проволочный мандрен с диаметром, необходимым для формирования микрокатетера нужного калибра;
   ­ протягивают трубку вместе с мандреном за отметку на поверхности устройства (см. рис. 2, б), определяющую рабочую длину микрокатетера l;
   ­ затем мандрен выводят из рабочего конца микрокатетера на 2-3 мм от контрольной риски, нанесенной на корпусе, и отрезают заостренный дефектный конец под углом 90° к оси последнего (см. рис. 2, в);
   ­ снова мандрен протягивают за пределы торца с отрезанной стороны (см. рис. 2, г);
   ­ вместе с мандреном микрокатетер извлекают из фильеры (см. рис. 2, д). При этом овальная деформация расправляется, сглаживаются острые выступы, кромки (заусеницы).

   Конец микрокатетера, как и вся его мерная длина, приобретает правильную цилиндрическую форму и имеет гладкую поверхность, что является условием как для предотвращения закупорки и повреждения стенки лимфатического сосуда, так и для увеличения срока использования микрокатетера.

   Предложенным способом можно изготовить микрокатетеры диаметром от 0,1 мм до 1 мм. Стерилизация микрокатетера проводится в однопроцентном растворе хлоргекседина биглюконата с экспозицией 1 час.

-7-

Рисунок 1 . Устройство для изготовления микрокатетеров

Рисунок 2 . Этапы изготовления микрокатетеров

-8-

Рисунок 3 . Микрокатетер

   Достоинства микрокатетера, изготовленного методом пластической деформации:
   ­ равномерная деформация как по наружной, так и по внутренней поверхности уменьшает вероятность его тромбирования (закупорки);
   ­ атравматический рабочий конец исключает разрыв сосуда, способствует его проведению на большую глубину;
   ­ стандартизация как общей, так и рабочей длинны микрокатетера способствует соответствию между диаметром катетера и мандрена, что является важным моментом при ликвидации закупорки просвета кристаллами лекарственных веществ во время инфузии.

РАНОРАСШИРИТЕЛЬ (ДЛЯ ДИЛЯТАЦИИ ЛИМФАТИЧЕСКИХ СОСУДОВ)

   Устройство предназначено для расширения лимфатических сосудов перед введением в них микрокатетеров различного диаметра (см. рис. 4).

   По сравнению с существующими инструментами ранорасширитель (авторское свидетельство № 624614) обеспечивает атравматичность и более широкие возможности при микрохирургическом вмешательстве в результате следующих преимуществ:
   ­ облегчается пункция лимфатического сосуда;

-9-

   ­ возможен точный, легкий укол стенки сосуда без скольжения острия иглы по поверхности;
   ­ отсутствует деформация стенки сосуда;
   ­ обеспечивается возможность введения в сосуд микрокатетеров различного диаметра с атравматичным рабочим концом;
   ­ возможность использования при различных видах операций на сосудах в сочетание с простотой введения катетера;
   ­ сокращается время проведения микрооперации;
   ­ обеспечивается возможность канюляции самых маленьких сосудов с ограниченным их обнажением;
   ­ предотвращается разрыв лимфатического сосуда;
   ­ уменьшается вероятность образования лимфатических свищей.

Рисунок 4. Ранорасширитель

-10-

ФИКСАТОР СОСУДА И ИНСТРУМЕНТОВ

   Устройство предназначено для выведения сосуда из раны, фиксации сосуда и фиксации используемых при микрохирургических операциях инструментов (см. рис. 5) (А.С. № 1274684).

   Конструкция фиксатора обеспечивает ряд преимуществ этого инструмента по сравнению с существующими, а именно:
   ­ простота использования;
   ­ исключение разрыва лимфатического сосуда;
   ­ надежная фиксация как сосуда, так и применяемых при катетеризации инструментов;
   ­ удобство проведения катетера в сосуд;
   ­ сокращение времени микрохирургической операции;
   ­ расширение возможности катетеризации сосудов в глубоких ранах;
   ­ доступность операции для общих хирургов и других специалистов.

Рисунок 5. Фиксатор сосуда и инструментов

-11-

МИКРОЗАЖИМ

Рисунок 6. Микрозажим

   Применение микрозажима при операциях обеспечивает следующие преимущества:
   ­ позволяет исключить повреждение сосуда;
   ­ способствует успеху катетеризации сосуда с ограниченным обнажением;
   ­ создает удобство при манипуляциях в ране.

   Представленные инструменты обеспечивают успех катетеризации сосудов, облегчают положение больных и увеличивают эффект проводимой эндолимфатической лекарственной терапии.
   Ранорасширитель и фиксатор сосуда могут применяться и при других микрохирургических операциях – лимфовенозных и вено-венозных анастомозах, дренировании грудного протока.

   В настоящее время разработаны технические проекты нескольких типов ранорасширителей и фиксаторов, позволяющих катетеризировать сосуды любых размеров.

   Оригинальность и совершенство конструкции данных устройств в сочетании с широкими технологическими возможностями открывают большие перспективы развития микрохирургической техники.

-12-

МЕТОДИКА КАТЕТЕРИЗАЦИИ ЛИМФАТИЧЕСКИХ СОСУДОВ

   Катетеризация лимфатических сосудов выполняется в чистой перевязочной или операционной с соблюдением правил асептики и антисептики. Положение больного на операционном столе зависит от места катетеризации. При операции на стопе – положение больного на спине, при операции на голени или бедре – положение на боку. Операционное поле обрабатывается спиртовым раствором хлоргекседина биглюконата или раствором йодопирона или другими антисептиками и обкладывается стерильной простыней или пеленками. При первых попытках катетеризации лимфатических сосудов лучше вводить внутрикожно или подкожно в первый межпальцевой промежуток 0,5 мл 3-5% раствора синего Эванса или другого красителя с добавлением 0,5% раствора 1,0 мл новокаина. Время от момента введения красителя и до разреза разное и зависит от места операции и места введения красителя. (На стопе разрез выполняется спустя 3-5 мин., голени – 10-15 мин., на бедре – 15-20 мин.).

   Ориентирами более постоянного нахождения лимфатических сосудов на бедре являются условно проведенная линия от места пульсации бедренной артерии у пупартовой связки до средней трети внутреннего мыщелка бедра и далее по голени до ее точки на 2-3 см от наружного края внутренней лодыжки и до продольной складки I-го межпальцевого промежутка стопы.

   При операции на стопе разрез выполняют осторожно в пределах кожи по выше описанным ориентирам в поперечном направлении, длиной 3 см, и на 10 см проксимальней места введения красителя. При операции на голени или бедре длина операционной раны увеличивается до 5-8 см. Поиск сосудов и их выделения должны быть осторожными. Двумя анатомическими глазными пинцетами, бранши которых затуплены в виде неострых игл, по ходу лимфатических сосудов раздвигается подкожно-жировая клетчатка. Сосудов в ране бывает несколько. Прежде чем

-13-

выбрать пригодный для катетеризации сосуд, необходимо у проксимального отрезка наложить микрозажим. Сделать легкий массаж кожи тыла стопы от периферии к центру ниже раны или выждать 3 мин. Наполняясь лимфой, сосуды расширяются. Лучшим сосудом для катетеризации является быстро увеличивающийся его диаметр с максимальным пределом до 0,5-1,0 мм и более.

   Выбранный для катетеризации лимфатический сосуд в месте предполагаемой пункции осторожно выделяют из подкожно-жировой клетчатки. Выделенный сосуд проводят через паз в отверстия фиксатора. Сосуд располагают в канавке с выходом на рабочий торец. Микрозажим расположен на рабочем конце фиксатора (см. рис. 7).

Рисунок 7. Положение сосуда и фиксатора перед пункцией

   Движением за рукоятку к себе и прижатием ее к телу больного сосуд выводят из раны и фиксируют в требуемом положении. Далее выполняют пункцию сосуда расширителем. В зависимости от диаметра выделенного сосуда предварительно устанавливают зазор между иглами расширителя, определяющий степень расширения. Сводят концы игл и, сориентировав расширитель относительно сосуда, пунктируют последний. Затем опускают пружинящие бранши, и концы игл расходятся, расширяя просвет лимфатического сосуда до величины, заданной стяжным винтом. При этом расширитель фиксируется магнитами. В зазор между иглами вставляют

-14-

Рисунок 8. Лимфатический сосуд пунктирован расширителем, полуиглы разведены до заданной винтом величины

   Микрокатетер вводят в просвет сосуда по канавкам расширителя, используя их как направляющие, на глубину до 3-5 см. При этом мандрен постепенно подтягивают (см. рис. 9).

Рисунок 9. Момент введения катетера по направляющим канавкам расширителя

-15-

   Затем расширитель и фиксатор сосудов удаляют. Находящуюся часть микрокатетера с мандреном в просвете лимфатического сосуда фиксируют кетгутовой лигатурой. Мандрен удаляют. Наружную часть микрокатетера проводят при помощи инъекционной иглы в подкожном туннеле и выводят на кожу на 2-3 см ниже операционной раны. У выхода микрокатетера на кожу накладывают шелковый полукисет и фиксируют его (см. рис. 10).

   Отступив 1-2 см от наложенной шелковой лигатуры вокруг наружной части катетера, образуют муфту из лейкопластыря, затем свободными концами ранее наложенной шелковой лигатуры катетер дополнительно фиксируют впереди образованной муфты (рационализаторское предложение № 415 - 1979 г). Рану ушивают до выпускника из полоски перчаточной резины. Учитывая, что стенки лимфатических сосудов тонки, нежны и легко повреждаемы, а необходимость диктует длительное эндолимфатическое введение лекарственных препаратов, по описанной нами выше методике катетеризируют одновременно в одной ране от 2-х до 5-ти сосудов. После катетеризации через соединительные полихлорвиниловые трубки микрокатетер подключают к электроинъектору. Рану перевязывают после первых суток, затем на 3-5-е сутки, через 7 дней снимают швы. Шов, фиксирующий микрокатетер, снимают после окончания инфузий. На стопе продолжительность непрерывного использования микрокатетера – от нескольких часов до 3-5-ти суток, на голени – до 7-10-ти суток, на бедре – 10-15-ти суток.

   После окончания эндолимфатической терапии микрокатетер извлекают, рану обрабатываю 1% раствором хлоргекседином биглюконата или йодопирона.

-16-

Рисунок 10. Способ фиксации микрокатетера

   а) закрепление катетера в ране;
   б) проведение катетера в подкожном туннеле;
   в) фиксирование катетера шелковой лигатурой в коже и окружающих тканях;
   г) фиксация к коже с помощью муфты на катетере.

   Для успеха катетеризации лимфатических сосудов необходимо учитывать наш опыт, представленный в таб. №2.

-17-

Таблица № 2.

Единые методические и технические приемы катетеризации
лимфатических сосудов

-18-

Таблица № 2.(Продолжение)

-19-

Таблица № 2.(Продолжение)

-20-

Таблица № 2.(Продолжение)

-21-

Таблица № 2.(Продолжение)

-22-

-23-

МЕТОДИКА ЭНДОЛИМФАТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ
ОНКОЛОГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

   В зависимости от локализации опухоли, гистоструктуры, массы тела, общего состояния больного производится подбор и дозировка химиопрепарата. Химиопрепараты для эндолимфатического введения пригодны только те, в инструкции которых рекомендуется подкожное или внутримышечное введение.

   Разведение химиопрепарата производят только дистиллированной водой, непосредственно перед введением. Например: 1 ампулу 5-фторурацила растворяют в пропорции 1:2; циклофосфан, метотрексат растворяют 1 флакон в пропорции 1:1. Флаконы с циклофосфаном необходимо подогревать до 40° и встряхивать..

   Каждый химиопрепарат в отдельности набирают в шприц 10,0 мл - 20,0 мл или 150,0 мл и укладывают в рамку инъектора. Скорость введения препарата должна зависеть от возраста больного, проходимости лимфатических сосудов, вязкости препарата, но она не должна быть выше 1 мл/мин. Вводят лекарственные растворы стационарными или автоматическими переносными инъекторами. Нами используются инъектор фирмы VIAL MEDICAL, Франция (см. рис. 11). Онкологическим больным, получающим длительную эндо-лимфатическую полихимиотерапию (ЭЛТ), необходимо ежедневно контролировать лейкоциты крови. При 3000 лейкоцитов ЭЛТ прекращается.

   После окончания введения химиопрепарата микрокатетер необходимо промыть 1 мл новокаина или дистиллированной водой.

ДРУГИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

   Введение антибиотиков и других лечебных препаратов также осуществляется согласно инструкциям, в которых есть рекомендации для подкожного и внутримышечного введения.

   Препараты, в инструкциях которых есть указание применять только внутривенно, вводиться в лимфатический сосуд не должны.

-24-

Рисунок 11. Инъектор

-25-

Выводы

1. Представленные инструменты обеспечивают успех катетеризации лимфатических сосудов, облегчают положение больных.
   
   
2. Ранорасширитель облегчат пункцию, предотвращает разрыв лимфатического сосуда, обеспечивает возможность введения в сосуд микрокатетеров различного диаметра с атравматическим рабочим концом.
   
   
3. Изготовление микрокатетера методом пластической деформации позволяет стандартизировать его общую рабочую длину, выполнять рабочий конец атравматическим с равномерной толщиной стенок и гладкой внутренней поверхностью, что является важным моментом при ликвидации закупорки просвета, увеличения сроков функционирования микрокатетера.
   
   
4. Использование для катетеризации лимфатического сосуда фиксатора с магнитами исключает разрыв сосуда, сокращает время операции, расширяет возможности катетеризации сосудов в глубоких ранах.
   
   
5. Длительное нахождение микрокатетера в лимфатическом сосуде дает возможность вводить в лимфатическую систему различные лекарственные препараты (цитостатики, антибиотики и др.).
   
   
6. Успех катетеризации лимфатических сосудов зависит от применяемых инструментов, технических приемов и опыта оперативного вмешательства.

-26-

Перечень рекомендуемой литературы

1. Бебезов Х.С., Калиев М.Т., Нурманбетов Д.Н. Эндолимфатическая антибиотикотерапия: Учебно-методическое пособие – Бишкек: Изд-во КРСУ, 2003. – 12 с.
   


2. Биневич В.М. Пункции и катетеризация в практической медицине. СПб.: «ЭЛБИ-СПб»: 2003. – 384 с.
   


3. Зубарев П.Н. Эндолимфатическая и лимфотропная лекарственная терапия в абдоминальной хирургии / П.Н. Зубарев, Г. Синченко, А.А. Курыгин. – СПб.: Фолиант, 2005. – 224 с.
   


4. Петров С.В., Бубнова Н.А., Тоне Р.В., Галкина О.В. Эндолимфатическая терапия с коррекцией лимфотока и иммунностимуляция в лечении перитонита. Актуальные вопросы лечения желудочно-кишечных кровотечений и перитонита. СПб, 1995. – С.119-120.
   

-27-